Mari Mengenal Asuransi Kesehatan (bagian I)

Posted by:






Asuransi dalam Undang-Undang No.2 Th 1992 tentang usaha perasuransian adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke tiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

Badan yang menyalurkan risiko disebut “tertanggung”, dan badan yang menerima risiko disebut “penanggung”. Perjanjian antara kedua badan ini disebut kebijakan: ini adalah sebuah kontrak legal yang menjelaskan setiap istilah dan kondisi yang dilindungi. Biaya yang dibayar oleh “tetanggung” kepada “penanggung” untuk risiko yang ditanggung disebut “premi”. Ini biasanya ditentukan oleh “penanggung” untuk dana yang bisa diklaim di masa depan, biaya administratif, dan keuntungan.

Karena disini kita membicarakan tentang kesehatan mari kita persempit pembicaraan kita sebatas asuransi kesehatan. Jika melihat catatan diatas artinya asuransi kesehatan adalah tindakan pengalihan resiko yang dilakukan oleh pihak pertama (berikutnya kita sebut pasien) kepada pihak ketiga (untuk berikutnya kita sebut sebagai asuransi) atas segala resiko kesehatan yang mungkin terjadi dan sebagai gantinya maka pasien harus membayar sejumlah premi tertentu kepada pihak asuransi setiap bulannya.

Apa saja resiko kesehatan yang ditanggung oleh pihak asuransi ditentukan berdasarkan perjanjian yang dibuat oleh kedua belah pihak, artinya sebelum menjadi peserta dari sebuah asuransi sebelumnya harus dipahami dulu penyakit apa saja yang akan ditanggung oleh pihak asuransi bila pasien tersebut berobat nantinya, pahami juga tentang syarat dan ketentuan yang lain yang menjadi bagian dari perjanjian kedua belah pihak.

Syarat dan ketentuan yang dimaksudkan disini misalnya di rumah sakit atau fasilitas kesehatan mana saja asuransi ini bisa digunakan, lalu bagaimana system rujukan yang digunakan oleh asuransi ini, apakah bisa langsung berobat ke dokter spesialis ataukah harus berkonsultasi dulu dengan dokter umum yang ditunjuk sebagai dokter keluarga. Pertanyakan juga apakah asuransi ini akan menanggung kondisi-kondisi emergency yang memerlukan perawatan di UGD, pastikan asuransi memberikan kemudahan pelayanan terutama untuk kondisi gawat darurat.

Terkait penyakit yang ditanggung oleh asuransi perlu mendapat perhatian karena sekalipun banyak sekali penyakit yang ditanggung oleh pihak asuransi namun ada penyakit-penyakit tertentu yang menjadi perkecualian dari daftar penyakit yang akan ditanggung asuransi, beberapa contoh adalah apakah asuransi akan menanggung penyakit-penyakit kronis (kencing manis, darah tinggi, stroke, jantung, dsb), apakah akan menanggung penyakit yang diakibatkan kondisi cacat bawaan (kelainan congenital), apakah akan menanggung pengobatan yang bersifat estetika dan kosmetik serta pastikan apa definisi mereka tentang pengobatan yang bersifat estetik atau kecantikan karena sering sekali ada kerancuan disini. Pastikan anda menanyakan ke pihak asuransi sampai mendapatkan penjelasan yang cukup terkait coverage penyakit ini.

Besaran premi yang harus dibayarkan pun juga ditentukan bersama oleh kedua belah pihak ini, tentunya semakin besar nilai preminya maka akan semakin besar juga keuntungan yang diterima pasien atas resiko yang dipertanggungkan, misalnya terkait kelas kamar jika pasien harus rawat inap, macam jenis penyakit yang ditanggung, jenis obat yang akan diberikan (generik atau paten), dsb. Beberapa system asuransi ada juga yang menerapkan system plafond yaitu besaran nilai uang yang akan dibayarkan asuransi kepada pihak rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang lain yang sudah merawat pasien dan jika ternyata biaya pasien lebih besar daripada plafondnya maka pasien harus membayar selisihnya. (bersambung…)




0

About the Author:

Add a Comment